Contoh surat pernyataan persiapan tatap muka tahun ajaran 2021/2022

 

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UPT SPF SMP NEGERI 4 BULUKUMBA

 

SURAT PERNYATAAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

ü  Nama orang tua/wali peserta didik     : ……………………………………………………..

ü  Alamat orang tua/wali peserta didik  : ……………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya/anak wali saya dengan:

Ø  Nama                          : …………………………………………………………………….

Ø  Kelas                           : …………………………………………………………………….

 Untuk mengikuti salah satu kegiatan pembelajaran sesuai dengan pilihan berikut:

(pilih salah satunya dengan cara dilingkari)

1.     Tatap muka terbatas/tatap muka sistem shift (luring), atau

2.     Pembelajaran jarak jauh/belajar di rumah (daring).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari siapa pun, dan dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan atau siapa pun yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, ………………………………….2021

Yang membuat pernyataan

 

 

 

(…………………………………………………………)

Orang tua/wali peserta didik